Функция внешнего дыхания: показания и противопоказания ФВД

Показатели функции внешнего дыхания по данным спирогметрии

Показатель

Границы

Нарушения

нормы

Умеренное

Значительное

Резкое

ЖЕЛ,
%

90
— 85

84
— 70

69
— 50

{amp}lt;
50

МВЛ,
%

85
— 75

74
— 55

54
— 35

{amp}lt;
35

ТТ

69
— 65

64
— 55

54
— 40

{amp}lt;
40

ПСДВ

25
± 5

Увеличение
— при рестриктивных нарушениях
Уменьшение
— при обструктивных нарушениях

ОФВ,
л/сек

2,9
— 2,6 (муж.)
2,0 — 1,8 (жен.)

2,5
— 2,1
1,8 — 1,4

2,0
— 1,3
1,3 — 0,8

{amp}lt;
1,3
{amp}lt; 0,8

ОФВ,
%

85
— 75

74
— 55

54
— 35

{amp}lt;
35

Показания для назначения обследования

Несмотря на то что исследование ФВД проводится быстро и не наносит вреда здоровью, оно имеет четкие показания и некоторые ограничения. Сегодня применяются следующие методы исследования функции внешнего дыхания – спирометрия и пневмотахография. На обследование направляются пациенты в следующих случаях:

  • подозрение на заболевания бронхолегочной сферы (астма, пневмония) – не поддающийся лечению длительный кашель, болевой синдром, одышка, отделение мокроты с неприятным запахом;
  • оценка влияния, оказываемого текущим заболеванием на легкие;
  • профилактические осмотры людей из группы риска – курильщики со стажем, работники опасных производств;
  • текущий контроль течения заболевания легких, в т.ч. оценка эффективности проводимого лечения;
  • экспертиза нетрудоспособности;
  • подготовка пациента к операциям на легких или бронхах;
  • выбор оптимального бронхолитика для лечения основного заболевания;
  • в спорте для определения того, насколько хорошо спортсмен переносит текущие физические нагрузки.
Спирометрия

Исследование функции внешнего дыхания на спирографе

Самостоятельный контроль, проводимый хотя бы раз в год, особенно показан курильщикам со стажем и работникам вредных производств. После 40-50 лет такое обследование рекомендовано каждому.

Случай 1

Мужчина в возрасте
55 лет жалуется на одышку в течение года.
Он много курит, постоянно кашляет,
отхаркивая каждое утро белую мокроту
объемом в несколько столовых ложек. По
словам больного, у него здоровое сердце,
но он подозревает у себя эмфизему. При
аускультации выявляется диффузное
ослабление дыхания.

До
бронходилататора

После
бронходилататора

показатель

Фактическая
величина

%
должной величины

Фактическая
величина

Изменение
в %

ФЖЕЛ
(л)

4.0

103

4.2

5

ОФВ1
(л)

2.4

80

2.9

20

ОФВ1/ЖЕЛ%

60

68

МОС75(25%-75%)
(л/с)

2.0

51

2.4

20

FIF25%-75%
(л/с)

4.0

68

4.4

10

МВЛ
(л/мин)

110

79

11

5,5

Исходная
спирометрия выявляет умеренную обструкцию
воздухоносных путей, на что указывает
пониженное отношение ОФВ1/ЖЕЛ % (60%). ФЖЕЛ
не изменена. Следовательно, у больного
обструктивная болезнь легких. В ее
основе может быть какой-либо обратимый
процесс, например бронхиальная астма,
либо необратимый, такой как эмфизема.

Нельзя исключить эндобронхиальное
повреждение, например внутригрудную
опухоль. Для дифференциальной диагностики
была применена ингаляция бронходилататора.
Повторная спирометрия выявила выраженную
обратимость обструкции воздухоносных
путей, на что указывает увеличение ОФВ1
на 20%. Это служит надежным признаком
наличия у больного бронхоастматического
компонента.

Случай 2

25-летняя женщина
несколько месяцев находилась в больнице
по поводу дыхательного дистресс-синдрома.
После длительной эндотрахеальной
интубации наступило полное выздоровление.
Спустя три месяца после выписки ее стала
беспокоить постепенно увеличивающаяся
одышка. Осмотр не выявил каких-либо
отклонений в состоянии органов дыхания.

На рентгенограмме органов грудной
клетки обнаружены лишь незначительные
интерстициальные изменения легких.
Спирометрия выявила нормальные величины
ФЖЕЛ, но сниженные ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ %. Однако
самым важным наблюдением следует считать
равенство величин объемных скоростей
потока середин вдоха и выдоха. В норме
инспираторный
Тест функции легких

показатель

Фактическая
величина

%
должной величины

ФЖЕЛ
(л)

4.0

108

ОФВ1
(л)

2.0

65

ОФВ1/ЖЕЛ%

50

МОС75(25%-75%)
(л/с)

2.0

50

FIF25%-75%
(л/с)

2.0

50

МВЛ
(л/мин)

50

41

Эти данные говорят
о том, что обструкция имеет место, как
на вдохе, так и на выдохе.
В данном
случае обструкция стала результатом
стеноза вследствие предшествующей
эндотрахеальной интубации. Таким
образом, рассмотрение инспираторной
спирограммы может оказаться весьма
ценным для распознавания причины
обструктивной болезни воздухоносных
путей.

50-летняя женщина,
анамнез которой без особенностей,
жаловалась на одышку неясной этиологии.
Обстоятельное кардиологическое
обследование не выявило патологии.
Данные физикального осмотра и
рентгенограммы грудной клетки в норме

Тест функции легких

показатель

Фактическая
величина

%
должной величины

ФЖЕЛ
(л)

2.0

64

ОФВ1
(л)

1.8

70

ОФВ1/ЖЕЛ%

90

МОС75(25%-75%)
(л/с)

2.0

59

FIF25%-75%
(л/с)

4.0

78

МВЛ
(л/мин)

90

93

MIP
(см. вод. ст.)

32

88

МЕР
(см. вод. ст.)

63

90

У больной снижена
величина ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ЖЕЛ% в
норме, что указывает на рестриктивную
болезнь легких или на нервно-мышечное
расстройство. Однако нормальные величины
MIP, МЕР и MVV свидетельствуют против
последнего диагноза. Такие данные могут
быть результатом либо неисправности
оборудования, либо слабых усилий
пациента.
В любом случае, без анализа
петли поток-объем спирометрия может
создавать ошибочное впечатление о
наличии серьезного заболевания легких.

Случай4
60-летний
мужчина, портовый рабочий, обследовался
для оценки трудоспособности. В анамнезе
продолжительный контакт с асбестом,
курение. Физикальное обследование
выявило ослабленное дыхание и небольшое
количество сухих рассеянных хрипов в
обоих легких. Рентгенограмма грудной
клетки показала вздутие легких и
умеренное усиление интерстициального
рисунка.

Тест

До
бронходилататора

После
бронходилататора

показатель

Фактическая
величина

%
должной величины

Фактическая
величина

Изменение
в %

ЖЕЛ
(л)

2.4

60

2.4

0

ОФВ1
(л)

1.4

44

1.5

7

ОФВ1/ЖЕЛ%

58

63

МОС75(25%-75%)
(л/с)

1.3

33

1.2

0

FIF25%-75%
(л/с)

4.0

67

4.0

0

МВЛ
(л/мин)

49

34

50

2

ДО
(n)

4.6

205

TLC
(л)

7.0

112

FRC
(л)

5.2

142

Исходная спирометрия
показывает снижение ФЖЕЛ и умеренную
степень необратимой обструкции ВП (нет
реакции на ингаляцию бронходилататора).
Эти наблюдения вполне соответствуют
эмфиземе. Обструктивный паттерн,
включающий сниженную ФЖЕЛ , также может
быть обусловлен сочетанием обструктивной
болезни ВП и рестриктивной болезни
легких, вызванной контактом с асбестом.

Важным тестом в определении преобладающего
процесса является измерение легочных
объемов.
У пациента значительно
повышены ДО FRC
и TLC.
Следовательно, рестриктивная болезнь
легких как причина сниженной ФЖЕЛ
исключается. Повышенные величины объемов
легких указывают на потерю легкими
эластической отдачи и позволяют
предположить, что главным патофизиологическим
процессом является обструкция
воздухоносных путей как вторичное
проявление эмфиземы.

Когда исследование ФВД не назначается?

Проведение спирографии

Вне зависимости от конкретной методики, подобное исследование имеет определенные ограничения, и не назначается в следующих случаях:

  • тяжелая обструкция дыхательных путей;
  • острый инфаркт миокарда, и в течение трех месяцев после него;
  • острое нарушение мозгового кровообращения любого типа;
  • аневризма аорты;
  • острые инфекции дыхательных путей (ДП) и 2 недели после них;
  • беременность;
  • гипертонический криз;
  • эпилепсия.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с
различными изменениями

2. Больные с наличием
видимых патологических изменений 3-4
человека.

3. Медицинские
весы, ростомер, медицинский термометр

4. Сантиметровая
лента.

5. Учебное пособие
«Методы исследования»

6. Схема истории
болезни

Функция внешнего дыхания: показания и противопоказания ФВД

1. Таблицы.

2. Пациенты без
патологии и с заболеванием бронхолегочной
системы 3-4 человека.

3. Дермографы — 5-6
штук.

5. Спиртовые шарики.

6. Схема истории
болезни

7. Учебное пособие
«Методы исследования»

1.
Таблицы с различными изменениями.

2.
Больные с различной патологией легких.

3.
Фонендоскоп.

4. Схема
истории болезни

5.
Магнитофонные записи

6.
Диапозитивы.

7.
Учебное пособие «Методы исследования»

2. Больные с
различной патологией легких.

Исследование функции внешнего дыхания - ключевой метод диагностики в теме бронхолегочных заболеваний.

3. Фонендоскоп.

4. Схема истории
болезни

5. Магнитофонные
записи

6. Диапозитивы.

1. Таблицы

2. Схемы истории
болезни.

3. Больные с разными
заболеваниями, бронхолегочный синдром.

5. Дермографы –
5-6 штук.

6. Стетофонендоском.

8. Спиртовые шарики.

Как правильно подготовиться к обследованию?

Подготовка к спирометрии не требует соблюдения сложных условий. За сутки до обследования исключается алкоголь, крепкие чай и кофе, по возможности рекомендуется ограничить курение. Если человек принимает препараты, оказывающие влияние на работу бронхолегочной системы, об этом нужно заблаговременно поставить в известность своего лечащего врача.

Перед проведением необходимых проб пациент должен в течение получаса находиться в спокойной обстановке, с исключением активных физических упражнений. Одежда должна быть достаточно свободной, не стесняющей движения и грудную клетку. При наличии бронхиальной астмы ингалятор должен быть с собой, так же как и чистый носовой платок.

I.
Что такое вынужденное положение? Критерии
оценки.

2.Какое
положение называется пассивным?

3.Какие
вынужденные положения Вы знаете?

4.Назовите
критерии оценки сознания.

5.Что
такое помрачение сознания?

6.Что
такое ступор?

7.Что
такое спячка и кома в чем их отличия?

8.Понятие
о конституции

9.Какие
Вы знаете конституциональные типы?

10.Критерии
оценки типа конституции.

11.Что
такое цианоз?

Функция внешнего дыхания: показания и противопоказания ФВД

12. Что
такое акроцианоз, механизм образования?

13. Что такое
диффузный цианоз? Механизм возникновения.

14. Как оценить
степень и равномерность развития
подкожной клетчатки?

15. Что такое
ожирение?

16. Что такое
кахексия?

17. Что такое
пастозность, анасарка?

18. Назовите причины
отеков.

19. Что такое
акромегалия?

20. Для каких
заболеваний характерно изменение ногтей
и ногтевых фаланг?

21.Причины,
типы, уровни, лихорадок.

22.Характеристика
течения лихорадок (начало, продолжительность,
снижение).

1.
Определение метода перкуссии.

2.
Знакомство с историческим очерком
перкуссии.

3.
Физические основы перкуссии.

4.
Условия соблюдение которых необходимо
для проведения перкуссии.

5. Виды
перкуссии по способу, целям,

6.
Основные правила сравнительной перкуссии.

7.
Основные правила топографической
перкуссии.

8.
Характеристика перкуторного звука в
физиологических условиях и патологии.

9.
Границы легких в норме.

10.
Изменение границ легких при топографической
перкуссии в физиологических и
патологических условиях.

11.
Подвижность нижних границ легких в
норме и патологий.

  1. Аускультация как
    метод исследования больного.

  2. Физические основы
    аускультации.

  3. Правила и техника
    аускультации.

  4. Основные правила
    аускультации легких.

  5. Механизм образования
    везикулярного дыхания и его характеристики.

  6. Механизм образования
    ларинго — трахеального дыхания и его
    характеристики.

  7. Причины возникновения
    бронхиального дыхания и его характеристики.

  8. Причины возникновения
    жесткого дыхания и его характеристики.

Причины возникновения
бронхо- везикулярного (смешанного)
дыхания и его характеристики.

  1. Что относится к
    побочным дыхательным шумам?

  2. Места и условия
    возникновения сухих хрипов?

  3. Различие сухих
    хрипов по тембру?

  4. Места и условия
    возникновения влажных хрипов?

  5. Различие влажных
    хрипов в зависимости от калибра бронхов?

  6. Локализация и
    механизм возникновения крепитации?

  7. Механизм
    возникновения шума трения плевры?

  8. Отличительные
    признаки крепитации и влажных хрипов?

  9. Отличительные
    признаки шума трения плевры и хрипов?

  10. При
    каких патологических состояниях
    выслушиваются: сухие хрипы, влажные
    хрипы, крепитация, шум трения плевры?

  1. Что такое синдром?

  2. Что такое синдром
    воспалительной инфильтрации легкого?

  3. Что такое синдром
    гидроторакса?

  4. Что такое синдром
    компрессионного ателектаза?

  5. Что такое синдром
    обтурационного ателектаза?

  6. Что такое синдром
    эмфиземы?

  7. Что такое синдром
    нарушения бронхиальной проходимости?

  8. Что такое синдром
    полости в легком?

  9. Что такое синдром
    пневмоторакса и его виды?

  10. Данные осмотра,
    пальпации, перкуссии грудной клетки и
    аускультации легких при каждом синдроме.

Как проходит исследование?

Перед тем, как проводится исследование функции внешнего дыхания, пациент находится в положении лежа на менее 15 минут. За это время дыхание приходит в норму, после чего начинается само исследование. Оно может проводиться двумя методами – спирография и пневмотахография.

Первый способ представляет собой графическую регистрацию изменений, происходящих в легких человека при совершении разнообразных дыхательных маневров. Пневмотахография позволяет зафиксировать объемную скорость потока воздуха при спокойном дыхании и во время физической активности. Спирометрическое оборудование, используемое в настоящее время, позволяют одновременно фиксировать пневмотахометрические и спирографические показатели (максимальную вентиляцию легких и показатели функциональных проб) у пациента, что упрощает и ускоряет обследование. В ряде случаев показана спирометрия с бронхолитиком – это исследование помогает точно определить наличие патологии и предотвратить ее развитие.

Диагностическое устройство для измерения различных параметров дыхания

Современный спирограф

Спирометрия ФВД проводится в положении пациента сидя, руки располагаются на специальных подлокотниках. На аппарат одевается одноразовый мундштук, который пациент берет в рот, на нос одевается зажим. Врач просит человека сделать обычный или чуть более глубокий вдох, после чего спокойно выпустить весь воздух через мундштук. Таким образом определяется дыхательный объем – количество воздуха, вдыхаемого человеком в повседневной обстановке ежедневно.

В дальнейшем фиксируется резервный объем выдоха – при выдохе, совершенном с предельным усилием. Далее пациент должен вдохнуть максимально полно – получают показатели жизненной емкости легких и резервный объем вдоха. Как правило, функция внешнего дыхания требует несколько «подходов», что обеспечивает предельно точные показатели. В дальнейшем врач оценивает получившиеся графики и формирует заключение.

Орлова Татьяна Владимировна

Спирометрия с предварительным введением бронхолитических средств необходима при затруднениях в постановке точного диагноза, а также для оценки степени действенности того или иного лекарственного средства. Вначале исследование проходит в штатном порядке, без воздействия лекарственного средства. После фиксации всех необходимых показателей пациенту дают выбранный препарат, и фиксация показателей ФВД повторяется.

Спирография с сальбутамолом

Исследование функции внешнего дыхания может проводиться до и после ингаляции бронходилататора

При использовании средств на основе сальбутамола, замеры повторяются с интервалом 15 минут. Если применяется препарат на основе ипратропиум бромида, перерыв между замерами составляет около получаса. В ряде случаев замерам предшествует физическая нагрузка, но первая регистрация данных всегда осуществляется в состоянии покоя.

Поскольку большинство сложных нарушений дыхательной функции невозможно определить только по внешним признакам, все полученные данные вносятся в специальный компьютер, где обрабатываются специальным программным обеспечением. Исследование функций внешнего дыхания с бронхолитиками помогает выявить опасные патологии на самых ранних стадиях.

11. Практическая работа.

Задания для
самостоятельной работы с ориентировочной
основой действия.Этап выполня-емой
методики

Инструменти его характерис-тика

Теоретическое

обоснование

Деятельность
студента /ассистента/

Контрольная
операция

Опреде-ление положе-ния

Осмотр хорошее
естественное
освещение. Комфортные условия

Активное,
пассивное при очень тяжелом состоянии
и потере сознания. Вынужденное для
облегчения состояния.

При опросе больного
студент определяет положение. Если
двигается — активное, не двигается-
просит сесть, подвигать конечностями.
Если просьбу выполнить не может или
в бессознательном состоянии — пассивное.
Если больной находится в каком-то
положении и при попытке сменить
положение состояние его ухудшается-
вынужденное.

Делается попытка
активно изменить положение больного
и если состояние ухудшается, значит
это было вынужденное положение
(усиливаются одышка, кашель, боли и
т.д.)

Определение сознания.

Опрос. Комфортные
условия , желательно наедине.

Сознание бывает
ясным, помраченным, ступор, сопор.

При осмотре больной
обнажается полностью если без сознания.
Студент спрашивает больного, наблюдает,
как он отвечает, отвечает быстро и
правильно — ясное, отвечает с задержкой
не помнит фамилии, адреса –помраченное.
Лежит неподвижно, на вопросы не отвечает
или говорит невнятно, односложно —
ступор. Спит, на вопросы не отвечает-
сопор. В бессознательном состоянии
роговичный, кожные, сухожильные
рефлексы отсутсвуют — кома. Говорит
бессмысленно, на вопросы не отвечает
— бред. Называет не существующие
предметы, ведет себянеадекватно
– галлюцинации.

В необходимых случаях
у сопровождающих людей или окружающих
выясняют личность больного и как он
себя ведет, собирают сведения о больном,
проверяют наличие документов,
медицинских справок. Если поступает
в бессознательном состоянии, сообщается
дежурному по городу.

Выраже-ние
лица.

Осмотр и
опрос

Может не совпадает
медицинский и паспортный возраст,
связанный с заболеванием /моложе –
недостаточность половых желез, порок
сердца с детства, тиреотоксикоз, старше
– опухоли, облучение, сахарный диабет
и др./ Могут быть характерные выражения
лица, характеризующие заболевания:
митральное, Корвизара, лихорадящее,
акромегалика, Базедова и др.

Всматривается в
лицо, следит за мимикой, определяет
возраст и сравнивает его с паспортным.
Определяет нет ли выражения страданий,
ужаса, безразличия, отупения, сонливости,
повышенной возбудимости. Определяет
нет ли специфического выражения
характерного для отдельных заболеваний.

В отдельных случаях
смотрит альбом с характерным изображением
при некоторых заболеваниях.

Голова

Осмотр

Помимо нормальной
формы головы /брахицефал, долицефал/
может быть макроцефал /водянка головного
мозга/, микроцефал /врожденное
недоразвитие/ башенный череп /болезнь
Дауна/, асимметричное из-за рахита и
т.д.

Осматривает голову
со всех сторон, определяет
пропорциональность величины головы
и туловища, сравнивает лицевой и
мозговой отделы головы.

В необходимых случаях
опрашиваются родители о развитии
ребенка перенесенных заболеваниях в
детстве.

Шея.

Осмотр, сантиметровая
лента

Может быть укорочение
шеи, набухлость и пульсация вен,
пульсация сонных артерий, увеличение
щитовидной железы, опухоли, отек,
пигментации.

Осматривает шею со
всех сторон в прямом и боковом
освещении, обращает внимание на
отклонения от нормы.

В необходимых случаях
измеряет окружность шеи. Лента
накладывается на уровне 7-го шейного
позвонока. Просит проглотить слюну и
смотрит движение гортани и величину
щитовидной железы.

Походка. Осанка.
Конституция. Тип телосложения

Осмотр. Пальпация.

В
норме походка быстрая, уверенная,
грациозная. Осанка прямая, гордая. В
патологии бывает нарушенная походка:
шаркающая, скованная, «косца»,
хромота и т.д. Осанка может быть
сгорбленная, скованная, «просителя
» и т.д. Телосложение правильное,
неправильное Конституция: астеник,
нормостеник, гиперстеник.

Проводит
осмотр при движении, определяет
походку, осанку (выраженность изгибов
и наличие деформации позвоночника),
телосложение (пропорциональность
веса и роста, конечностей и туловища,
наличие всех частей тела), тип конституции
(форма головы, шеи, пропорциональность
конечностей и туловища, грудной клетки
и живота.)

В необходимых случаях
просит пройтись с закрытыми глазами,
выпрямить корпус. Измеряют вес, рост,
шея- плечевой угол, конечности, туловище,
сагитальный и фронтальный размеры
грудной клетки.

Подкож-ная клетчатка
Отеки

Пальпация. Руки
чистые, теплые, ногти обрезаны
Сантиметровая лента.

В норме подкожная
клетчатка /жир/ распределена равномерно.

Провести осмотр
подкожной клетчатки (степень развития,
равномерность, симметричность).
Определяет величину складки на груди
IIмежреберье по
средино-ключичной линии и на животе
на уровне пупка латерально от прямой
мышцы, сравнивает их. Выявляет при
осмотре наличие отеков на лице. Наличие
отеков на ногах и крестце выявляет
надавливанием тремя пальцами в области
тибии и крестца. При отеках будут ямки.

Отеки выявляют
гидрофильной пробой /Маклюра-Олдрича/,
систематическим взвешиванием.

Лимфатические узлы

Осмотр. Пальпация.
Руки чистые, теплые, ногти обрезаны.
Сантиметровая лента.

В норме периферические
лимфоузлы не пальпируются. В патологии
могут быть увеличены отдельные
регионарные или системно.

Пальпирует лимфоузлы
сверху вниз: затылочные, околоушные,
подчелюстные, наклоняя голову в сторону
пaльпации, подбородочные, наклоняя
голову вперед шейные, над-подключичные,
подмышечные, грудные под большой
rpyдной мышцей, локтевые в сгибах при
согнутой руке, паховые, бедренные,
подколенные. При их увеличении
oпределяем их размеры в см., консистенцию,
подвижность, болезненность.

В необходимых случаях
проводится биопсия узла.

Мышцы

Осмотр. Пальпа­ция.
Руки чистые, теплые, сантиметровая
лента.

В норме мышцы развиты
симметрично, тонус хороший, сила в
симметричных мышцах одинакова. При
пальпации безболезненны. При патологии
могут быть атрофии /гипертрофии/,
уплотнения, изменяется их тонус,
асимметрия силы.

Смотрят развитие
мускулатуры, сравнивая симметричные
группы, ощупывает их проверяет тонус,
двигая расслабленную конечность.
Проверяет силу в симметричных группах,
создавая сопротивление или просит
больного пожать два пальца врача левой
и правой кистью

В необходимых случаях
измеряют окружность конечностей в
симметричных местах при подозрении
на атрофию /гипертрофию/, сила измеряется
динамометром.

Кости.

Осмотр. Пальпация.
Поколачи-вание.

В
норме выступающие кости симметричны,
без деформации. При ощупывании гладкие,
при поколачивании безболезненны. При
патологии может быть деформация,
бугристость, болезненность, фаланги
ввиде «барабанных палочек».

Проводит осмотр
сравнивая: симметричные кости, ощупывает
проверяя их целостность, характер
поверхности, патологическую подвижность
, крепитацию, поколачивает по выступающим
костям При наличии асимметрии измеряет.

В необходимых случаях
делаются рентгеновские снимки.

Суставы

Осмотр. Пальпация.
Теплые, чистые руки. Сантиметровая
лента.

В норме суставы
анатомической конфигурации, кожа на
них не изменена, движения бесшумные,
полный объем по анатомическим осям.
В патологии может быть деформация
/дефигурация/ кожа изменена. Движения
с хрустом. Движения уменьшены или
избыточны.

Осматривает и
ощупывает симметричные суставы,
сравнивая их. Просит больного сделать
движения, если они ограничены, проводит
пассивные движения определяет их
объем. Для выявления хруста костей
кладет руку на сустав и двигает его.
При подозрении измеряет окружность
симметричных суставов при их деформации
или асимметрии.

В необходимых случаях
выполняются рентгеновские снимки
суставов Объем движений измеряется
угломером.

Рост. Вес. Окружность
грудной клетки.

Ростомер. Медицинские
весы. Сантиметровая лента.

Рост взрослого
человека 101-189cм. Меньше нормы — карлик,
больше — гигант. Вес пропорционально
росту. Окружность грудной клетки
выявляет пропорциональность,
щирокогрудость, узкогрудость. Рост
мужчин 165 — 180см., женщин 155 — 170см. В
патологии может быть изменение роста,
изменение веса /ожирение, истощение/
изменение пропорциональности
телосложения

Рост
измеряют ростомером стоя и сидя.
Больной у стойки стоя касается её
пятками, ягодицами, спиной затылком.
Вес измеряют медицинскими
весами и сопоставляют с ростом /рост
в см. минус 100/ Окружностьгрудной
клетки измеряют накладывая ленту под
углами лопаток, спереди по 4 межреберью.

Индексы:

1.Кетле-
(Росто-весовои – ИМТ) (вес кг/ рост в
м2). Норма 18,5-24, менше-пониженное
питание, 25-29-повышенное питание; 30-34
ожирениеIст.; 35-39 ожирениеIIст.; 40-44 ожирениеIIIст. 2.Пропорциональность: (окружность
грудной клетки xIOO/рост в см). Норма
50-55,меньше-узкогрудость,
больше-широкогрудость.

З.Пинье –
(рост/вес окружность груди). Норма
равна 20. Меньше или больше указывает
на непропорциональности

В необходимых случаях
уточняется соотношение веса, роста с
учетом конституции по таблицам
Покровского /идеального веса/.

Термо-метрия

Медицинские
термометры

В норме температура
тела в подмышечных областях 36,4-36,9.
Вечерняя выше утренней до 0,6. Во рту и
прямой кишке на 0,5-1гр. выше, При патологии
температура может повышаться, снижаться,
извращаться.

Термометры должны
быть погружены в антисептический
раствор полностью, ртуть находится в
резервуаре термометра. Студент должен
просмотреть подмышечную область если
нет красноты, местной патологии,
попросит больного вытереть пот и
поставить термометр глубоко в
подмышечную область, прижать и держать
10 мин. Измерять в 3-6 часов, вечером в
17-21ч.

В необходимых случаях
измеряется температура тела в
присутствии медработника, сопоставляется
с пульсом.

Этап

Инструмент, теоретическое обоснование

Деятельность студента

Контрольная операция

Аускультация легких. Определение
основного дыхательного шума.

Проводя аускультацию легких можно
выявить либо нормальное везикулярное
дыхание, либо патологические варианты:
ослабленное, усиленное, жесткое,
саккадированное. бронхиальное
амфорическое, металлическое или
отсутствие дыхания.

Основные дыхательные шумы связаны и
зависят от проходимости крупных
бронхов, эластичности альвеол,
воздушности легочной ткани, состояние
плевральных полостей, толщины
подкожножирового слоя и степени
развития мыши, автоматизма дыхательного
центра.

При проведении аускультации больного
раздеть до пояса. При удовлетворительном
состоянии посадить на стул пли кровать,
руки больного на коленях или на поясе.
Врач справа от больного. Стетоскоп
взять за раструб, прикладывать плотно
без надавливания на соответствующие
стороны, сначала на здоровую затем на
больную, строго на симметричные участки
и в следующей последовательности:

• спереди- над ключицей, под ключицей,
во 2 межреберье по срединоключичной
липни, в 4 межреберье на 1 см кнаружи
от срединоключичной линии;

•сбоку- в глубине подмышечной ямки,
в 4 межреберье по средней подмышечной
линии, в 6 межреберье по средней
подмышечной;

• сзади- над серединой лопатки, между
лопаток на уровни ее ости и на уровне
ее угла, под лопаткой 7,8,9 межреберьях.

Определить
продолжительность и соотношение вдоха
и выдоха на здоровой, затем на больной
стороне на симметричных участках.
Если обнаружили измененный дыхательный
шум. то стетоскоп передвигают в стороны,
вниз и вверх для определения зоны
распространенности измененного
дыхательного шума. В случае обнаружения
побочных дыхательных шумов применяют
для их дифференцировки выслушивание
при дыхании через рот, покашливание,
имитацию дыхания.

Звук, слышимый на протяжении всего
вдоха и l/З выдоха напоминающий звук
«Ф»- везикулярное дыхание.

• Если на больной стороне это соотношение
выдержано, по сравнению со здоровой
стороной короче, то имеет место
ослабленное везикулярное дыхание.

• Если на больной стороне по сравнению
со здоровой вдох громкий и высокий,
то имеет место усиленное везикулярное
дыхание.

• Если фаза вдоха состоит из отдельных
коротких прерывистых вдохов, а выдох
не изменен, то имеет место саккадированное
дыхание.

•Если выдох становится грубым и
продолжительным, напоминает букву
«X», то это бронхиальное дыхание.

Если выдох продолжительнее, чем вдох,
но тише, чем над гортанью при спокойном
дыхании и напоминает слабый звук
«эхо»- то имеет место тихое
бронхиальное дыхание.

Если выдох продолжительнее вдоха и
напоминает шум, если дуть над горлом
пустого сосуда, то имеет место
амфорическое дыхание.

• Если выдох продолжительнее вдоха
и напоминает удар по металлу, то имеет
место металлическое дыхание

Интерпретация результатов

При мониторинге ФВД используют величины:

  • жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
  • форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ). Величина уменьшается при наличии патологий, но увеличивается фактически всегда – при изобилии гормона роста (акромегалии);
  • объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – это составляющая ФЖЕЛ. Значение уменьшается, когда бронхолегочная система имеет обструктивные или рестриктивные (ограничительные) нарушения. При обструктивных патологиях уменьшается проходимость вентиляционных путей. Рестриктивные – сокращают объем легочных тканей;
  • индекс Тиффно – соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, принимается во внимание для дифференцирования патологий. Уменьшение величины указывает на обструктивные дефекты. Если значение зафиксировано в пределах нормы или завышен – рестриктивные.

ФЖЕЛ может быть снижена из-за:

  • дефекта легких;
  • патологий плевры;
  • недостаточных габаритов грудной клетки;
  • неполноценности мышц, отвечающих за дыхание.
Вид патологии дыхания ФЖЕЛ ОФВ1 Индекс Тиффно
Обструктивные в норме или выше нормы снижен снижен
Рестриктивные снижен снижен в норме или выше нормы
Смешанные снижен снижен снижен

Рестриктивные отклонения могут фиксироваться как положительный результат, однако эти сведения могут быть ошибочными. Для получения более точной информации дополнительно используют метод бодиплетизмографии.

Диагностика дыхания осуществляется при помощи бодиплетизмографа. Диагностический прибор включает в состав боди-камеру (в нее садится обследуемый) с пневмотафографом и ЭВМ, необходимой для ввода информации. Помимо пульмонологии, бодиплетизмография в полной мере исследует аэродинамическое сопротивление дыхательной системы, общую и функционально остаточную емкость лёгких.

Бронходилатационный тест, позволяющий выявить патологии проходимости бронхов, проводится в случае нарушения функций внешнего дыхания у пациента. Полученные результаты сравнивают с показаниями первого (обычного) анализа.

Если значение прироста ОФВ1 на втором анализе более 12% – обструкция обратима. Ниже 12% – необратимая обструкция. Заключительный диагноз о патологиях функционирования дыхательной системы и расшифровка полученных результатов происходят с учетом клинической картины в целом.

Аппарат для проведения спирографии

Спирографическая кривая

Исследование функции внешнего дыхания, норма которого отличается в зависимости от возраста и пола пациента, позволяет с достаточной точностью диагностировать основные заболевания бронхолегочной системы. Одним из самых опасных нарушений является обструкция дыхательных путей. Об этом будет свидетельствовать снижение силы выдоха и жизненной емкости легких.

Эталоны ответов к тестам.

1 –
г,д; 2 – в,г,д; 3 – в,д; 4 – б,в,д; 5 – б,в,д; 6
– в,д,е; 7 – г,е;

8 – г;
9 – б,г; 10 – а,г; 11 – б,г,д; 12 – б,г; 13 – б,в;
14 – б,в,г;

1. а/ активное

б/ пассивное

в/
вынужденное

2. а/ помраченное

б/ ступор

в/ сопор

г/ кома

З. а/ нормостеник

б/ гиперстеник

в/ астеник

4. а/ бледно-розовая

б/ чистая

в/ умеренно-влажная

г/ тургор хороший

5. а/ розовые

б/ влажные

в/ чистые

г/ блестящие

6. а/ волосы

б/ногти

7.
Затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные, шейные, надключичные,
подмышечные, грудные, локтевые, паховые,
бедренные, подколенные

8. а/ развиты
симметрично

б/ тонус хороший

в/сила одинаковая
с обеих сторон

9. а/ конфигурация
не изменена

б/ хруста при
движении нет

в/ движения в
полном объеме

г/ кожа не изменена

Исследование проводится, когда обследуемый сидит и выполняет некоторые дыхательные комбинации

10. а/ моложавость

б/ цианотичный
румянец

в/ цианоз кончика
носа, губ, мочек ушей

11. а/ старше своих
лет

б/темный цианоз
губ

в/серожелтушная
кожа

г/тусклые глаза

12. а/ начало

б/ разгар

в/ окончание

13. а/ субфебрилитет

б/ умеренное
повышение

в/ высокая

г/ гиперперитическая

14. а/ уровень выше
субфебрильной б/ суточные колебания
меньше градуса

Бронходилатационный тест, позволяющий выявить патологии проходимости бронхов, проводится в случае нарушения функций внешнего дыхания у пациента.

Тесты итогового
контроля.

1. Астеник

2. Нормостеник

З. Гиперстеник

4.
Гигант Царь Петр I

5. Карлик

6. Митральное лицо

7. Лицо Корвизара

8.
Акромегалия гигант

9. Лицо лихорадящего
больного

10.
Неправильное,хондродистрофик

11. Положение
пассивное

12. Положение
активное

13.
Положение вынужденное-ортопное

14. Вынужденное.
Приступы бронхиальной астмы

15. Телосложение
неправильное.

Показатели внешнего дыхания

1-в; 2-г; 3-г; 4-д; 5-а;
6-а; 7-в;

1-а,д,е;
2-б; 3-г; 4-е; 5-в; 6-б,в,г,з,е; 7-в; 8-в; 9-в;

1.

Является
ли усиление голосового дрожания
признаком эмфиземы легких?

Нет

2.

Является
ли опущение нижних границ легких
признаком эмфиземы?

Да

3.

Является
ли притупление признаком эмфиземы?

нет

4.

Является
ли коробочный звук признаком эмфиземы?

да

5.

Является
ли ослабленное везикулярное дыхание
признаком эмфиземы легких?

да

6.

Является
ли бронхиальное дыхание признаком
эмфиземы легких?

нет

7.

Является
ли отставание одной половины грудной
клетки признаком воспалительной
инфильтрации легких?

да

8.

Является
ли усиление голосового дрожания
признаком воспалительной инфильтрации
легких?

да

9.

Является
ли тупость признаком воспалительной
инфильтрации легких?

да

10.

Является
ли легочный звук признаком воспалительной
инфильтрации легких?

нет

11.

Является
ли крепитация признаком воспалительной
инфильтрации легких?

да

12.

Является
ли ослабленное дыхание признаком
воспалительной инфильтрации легких?

да

13.

Является
ли бронхиальное дыхание признаком
воспалительной инфильтрации легких?

да

14.

Является
ли тихое бронхиальное дыхание и
крепитация признаком компрессионного
ателектаза легких?

да

15.

Является
ли ослабление голосового дрожания
признаком гидроторакса?

да

16.

Является
ли тупость признаком гидроторакса?

да

17.

Является
ли ослабленное дыхание признаком
гидроторакса?

да

18.

Является
ли изменение границ легких признаком
обтурационного ателектаза?

да

19.

Является
ли ослабленное дыхание признаком
обтурационного ателектаза легких?

да

20.

Является
ли усиление голосового дрожания
признаком полости в легком?

да

21.

Является
ли коробочный звук признаком полости
в легком?

да

22.

Является
ли бронхиальное дыхание признаком
полости в легком?

да

23.

Является
ли ослабление голосового дрожания
признаком пневмоторакса?

да

24.

Является
ли коробочный звук признаком
пневмоторакса?

да

25.

Является
ли ослабленное дыхание признаком
пневмоторакса?

да

26.

Является
ли бронхиальное дыхание признаком
пневмоторакса?

да

27.

Являются
ли сухие хрипы признаком нарушения
бронхиальной проводимости?

да

28.

Является
ли бронхиальное дыхание нарушением
бронхиальной проводимости?

нет

Показания для назначения обследования

Заболевания органов
дыхания широко распространены во всем
мире (острый и хронический бронхит,
пневмонии, бронхиальная астма). Они
влияют на продолжительность и качество
жизни пациентов. Велика роль клинических
методов исследования в своевременном
выявлении и лечении данной патологии.

Аускультация
легких один из самых важных методов
исследования в медицине известен со
времен Гиппократа. Без аускультации
невозможно диагностировать заболевания
органов дыхания, лечение осложнений
заболевания сердечно — сосудистой
системы, почек и других органов.

Научиться обследовать
больных с заболеваниями органов дыхания
(расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация
грудной клетки).

— Основные
жалобы больных с заболеваниями органов
дыхания

— Последовательность
обследования больных с заболеваниями
органов
дыхания


Патогенез симптомов и синдромов, которые
могут наблюдаться у больных с заболеваниями
органов
дыхания

— выявлять
основные жалобы у больных с заболеваниями
органов
дыхания

— выяснять
возможную причину заболевания и факторы
риска развития
заболеваний
органов
дыхания

— проводить
общий осмотр больного с заболеваниями
органов
дыхания

— проводить
осмотр грудной клетки

— проводить
пальпацию грудной клетки


анализировать полученные данные и
интерпретировать в устной и письменной
форме

Функция внешнего дыхания

Освоить метод
перкуссии легких.

— определение
метода перкуссии.

— условия проведения
перкуссии.

— виды перкуссии
по методу, целям.


характеристика перкуторного звука в
норме и патологии.


провести сравнительную перкуссию легких
пельцепальцевым методом, оценить
полученные данные.


провести топографическую перкуссию с
оценкой полученных данных.

— о
других методах перкуссии непосредственной
и посредственной (Ауенбруггера,
Образцова, Яновского, Симановича,
Гольдшайдера, Плеша и др.).

Научиться
выслушивать, распознавать и дифференцировать
основные дыхательные шумы легких.


определение метода аускультации,

— виды
аускультации,


основные правила аускультации
(посредственной и непосредственной)


основные дыхательные шумы, механизм их
возникновений, характеристика,

разновидности основных дыхательных
шумов в норме и патологии,

— провести
аускультацию легких, определить характер
дыхания,

Пикфлоуметрия

— интерпретировать
выявленные данные в устной и письменной
форме.

Тема занятия: Сравнительная и топографическая перкуссия легких.

2 .Форма
организации учебного процесса:
практическое занятие.

3. Значение темы
Перкуссия
один из основных методов клинического
исследования. Перкуссия позволяет
заподозрить и выявить изменения в
различных органах: уплотнение, повышение
воздушности, наличие полостей в легких,
наличие воздуха или жидкости в плевральных
полостях, определение границ легких и
других органов.

Задача
1.

Больной
21 г. жалуется на кашель с выделением
небольшого количества ржавой мокроты,
боли в правой половине грудной клетки
в нижнебоковом отделе при кашле, одышку,
высокую температуру.

Объективно:
правая половина отстает в акте дыхания,
частота дыханий в мин.-32 Голосовое
дрожание справа ниже лопатки умеренно
усилено, перкуторно притуплено
тимпанический звук.

Что
можно выявить при аускультации легких?

Задача 2.

У
больного при обследовании определяется
отставание правой половины грудной
клетки в дыхании. Голосовое дрожание
ослаблено справа, здесь же абсолютно
тупой (бедренный) звук. Значительное
ослабление дыхания в зоне абсолютной
тупости. Побочных дыхательных шумов
нет. Что у больного?

А)
Закрытый пневмоторакс

Б)
Очаговое воспалительное уплотнение
легкого

В)
Гидроторакс

Г)
Компрессионный ателектаз

Д)
Полость в легком, связанная с бронхом

Задача
3.

Грудная
клетка бочкообразной формы. Выявлен
тупой эпигастральный угол, горизонтальное
расположение ребер. Над- подключичные
янки сглажены. Голосовое дрожание
проводится одинаково с обеих сторон,
несколько ослаблено. Коробочный
перкуторный звук. Нижние границы легких
опущены, верхние — приподняты. Над обоими
легкими выслушивается одинаковое
ослабленное дыхание. Побочных дыхательных
шумов нет. Что у больного?

А)
Закрытый пневмоторакс

Б)
Эмфизема легких

Пульсоксиметрия

В)
Полость в легком, связанная с бронхом

Г)
Долевое воспалительное уплотнение
легкого

Д)
Сужение бронхов вязким экссудатом

Задача 4.

Отставание
левой половины грудной клетки в дыхании.
Голосовое дрожание ослаблено слева.
Тимпанический перкуторный звук слева.
Значительное ослабление дыхания и
бронхофонии. Что у больного?

Б)
Компрессионный ателектаз

В)
Утолщение листков плевры (шварты)

Г)
Гидроторакс

Шундева Оксана Вениаминовна

Д)
Очаговое воспалительное уплотнение

Задача
1.

У
больного затрудненное дыхание
преимущественно на выдохе возникающее
приступообразно. Кашель сухой.

Объективно:
Занимает вынужденное положение, сидит,
опираясь руками

о край
кровати, цианоз губ. Грудная клетка в
состоянии глубокого вдоха. Частота
дыханий в мин. -14. Дыхание медленное
шумное, слышно на расстоянии. Перкуторно
над легкими коробочный звук, аускультативно
дыхание жесткое, выдох резко удлинен,
выслушивается большое количество сухих
высоких и жужжащих низких хрипов.

О какой патологии
можно думать?

Задача
2.

Больной.
21 г. жалуется на кашель с выделением
небольшого количества ржавой, мокроты,
боли в правой половине грудной клетки
в нижнебоковом отделе при кашле, одышку,
высокую температуру.

Объективно:
правая половина отстает в акте дыхания,
частота дыханий в мин.-32. Голосовое
дрожание справа ниже лопатки умеренно
усилено, перкуторно здесь притупленно
тимпанический звук.

Задача 3

Незначительное
отставание левой половины грудной
клетки в дыхании. Голосовое дрожание
слегка ослаблено. Притупление перкуторного
звука. Ослабленное везикулярное дыхание,
шум трения плевры.

Б)
Утолщение листков плевры ( шварты )

В)
Очаговое воспалительное уплотнение
легкого

Г)
Гидроторакс

Д)
Обтурационный ателектаз

Задача 4

Небольшое
отставание правой половины грудной
клетки в дыхании. Голосовое дрожание
усилено справа под лопаткой. Тимпанический
перкуторный звук в зоне усиления
голосового дрожания. Амфорическое
дыхание, крупнопузырчатые влажные
звонкие хрипы. Бронхофония усилена.

А)
Компрессионный ателектаз

Б)
Сужение бронхов вязким экссудатом

В)
Закрытый пневмоторакс

Г)
Полость в легком, связанная с бронхом

6. Воспитательный компонент.

Разбирая вопросы
перкуссии легких важно отметить роль
ученых в развитии и становлении перкуссии.
Первые описания перкуссии в отечественной
медицине относятся к 1818 году (профессор
Федор Уден, в 1825 г. Прохор Чаруковский,
Г.И. Сокольский, Ф.Г.Яновский, В.П. Образцов
и др.). Изменение перкуторного звука в
зависимости от соотношения воздуха и
плотных элементов в тканях может служить
примером перехода количества в качество.
Так легочной звук при наличии полости
в легком из ясного переходит в
тимпанический.

7. Место проведения
занятия:в учебных
комнатах; в палатах клинической больницы.

С давних лет у
каждого человека сохранялся образ
врача в белом халате со стетоскопом на
груди; основным из действий «игра в
больницу» было выслушивание, которое
так старательно выполняли малыши. Прошли
годы и перед бывшими маленькими
пациентами, стоит большая серьезная
задача: освоить правила и технику
аускультации легких, выявить звуковые
изменения, проанализировать их, изложить
в устной и письменной форме, и тем самым
диагностировать один из симптомов
поражения органов дыхания при выслушивании.

7. Место проведения
занятия:
в учебных комнатах; в палатах клинической
больницы.

Изучая данную
тему, студент может убедиться во
взаимосвязи и обусловленности явлений,
в зависимости и преемственности изучения
теоретических и клинических дисциплин.
В необходимости последовательного
обследования больного, диагностическом
и деонтологическом значении метода
аускультации легких.

В России первые
работы по аускультации появились в 1824
году. В развитии и совершенствовании
стетоскопа велика заслуга Н.Ф. Филатова,
который изобрел биноаурикулярный
стетоскоп. В изучении и физическом
обосновании аускультации много сделали
Л.А. Остроумов, В.П. Образцов, Г.О. Сокольский
и др.

Можно отметить
значение отечественных ученых в изучении
разбираемых вопросов Н.И. Пирогов описал
форму изменения перкуторного звука в
виде дуги, выпуклостью вверх с максимальным
подъемом по задне- подмышечной линии
при экссудативном плеврите. Эта линия
получила название Пирогова. Он описал
ее независимо от Эллиса, Дамуазо,
Соколова.

Педиатр К.А. Фаухфус
описал дополнительный признак
экссудативного плеврита: тупость со
стороны спины на здоровой стороне за
счет смешения средостения в здоровую
сторону. Место тупости расположено у
позвоночника и получило название
треугольник Раухфуса.

Часто задаваемые вопросы

Как подготовиться к исследованию?

Курильщикам придется отказаться от вредной привычки хотя бы на 4 часа до исследования.

Общие правила подготовки:

  • Исключить физические нагрузки.
  • Исключить любые ингаляции (за исключением ингаляций для астматиков и других случаев обязательного приема лекарственных средств).
  • Последний прием пищи должен быть за 2 часа до обследования.
  • Воздержаться от приема бронхорасширяющих препаратов (если терапию нельзя отменить, то решение о необходимости и способе обследования принимает лечащий врач).
  • Отказаться от пищи, напитков и лекарственных средств с кофеином.
  • Необходимо убрать с губ помаду.
  • Перед процедурой нужно расслабить галстук, расстегнуть воротник – чтобы ничего не мешало свободному дыханию.

О других рекомендациях по подготовке расскажет врач.

Какие ощущения во время процедуры?

Спирометрия не доставляет никаких неприятных ощущений. Это безболезненное и безопасное исследование.
После пробы с бронхолитическим средством иногда могут наблюдаться учащенное сердцебиение и тремор. Это временные побочные симптомы, которые быстро проходят и не представляют никакой опасности для здоровья.
Если процедура проводится при наличии скрытых противопоказаний, обследование может привести к бронхоспазму или приступу затяжного кашля. Это крайне редкая ситуация. В таком случае врач тут же окажет необходимую помощь.

Бывают ли ошибки?

Ошибки возникают при нарушении техники исследования, а также из-за неисправностей оборудования. Если врач заподозрит неточности в результатах, скорее всего, пациенту будет предложено пройти процедуру еще раз.

Куда обратиться для обследования?

В клинике ЦЭЛТ обследование проводят квалифицированные специалисты. При необходимости пациент может сразу получить

консультацию аллерголога

или пульмонолога. Качественные приборы, внимательные и компетентные специалисты – это залог точных результатов диагностики и эффективного лечения пациентов.

— физические основы
перкуссии,

— топографические
линии грудной клетки.

— проекцию долей
легких на поверхность грудной клетки.

  1. Проекция долей
    легких на поверхность грудной клетки,

  2. Топографические
    линии

  3. ПАВ легких –
    сурфактант

  1. Проекция долей
    легких на поверхность грудной клетки,

  2. Топографические
    линии

  3. ПАВ легких –
    сурфактант

  4. Аускультация
    легких, основные дыхательные шумы


анатомические и условные ориентиры,
используемые при обследовании системы
органов дыхания;

— проекции долей
легких на поверхности грудной клетки;

— физические основы
перкуссии, аускультации.

Adblock detector