Астматический статус: неотложная помощь, алгоритм действий, классификация и критерии диагноза

Причины

Астматический статус возникает у пациентов, давно болеющих бронхиальной астмой и не соблюдающих рекомендации лечащего врача. Бывает проявление приступа без связи с астмой – при болезнях дыхательной системы (бронхиты, эмфиземы), синдроме Мендельсона и аллергической реакции. Статус может протекать в трех вариантах:

  1. Метаболический – возникает в результате поражения бронхов вирусными агентами, передозировки β2-агонистами либо обострения хронического обструктивного бронхита. Характеризуется медленным, в течение нескольких дней, нарастанием клиники приступа бронхиальной непроходимости.
  2. Анафилактический – остро развивающийся синдром в течение нескольких минут. Возникает в ответ на повторное попадание в организм аллергенов (антибактериальных средств, местных анестетиков).
  3. Спазматический – самый тяжелый вариант приступа. Характеризуется резким бронхоспазмом в ответ на воздействие раздражающих веществ на дыхательные пути пациента.
обострение бронхиальной астмы
Обострение бронхиальной астмы
  • обострение бронхиальной астмы и неадекватное ее лечение пациентом;
  • последствие позднего назначения глюкокортикоидов при тяжелой степени удушья;
  • неполная оценка тяжести приступа самим больным в домашних условиях или лечащим доктором;
  • несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью при тяжелых клинических проявлениях удушья;
  • неправильная врачебная тактика во время купирования приступа астмы;
  • передозировка β2-блокаторами;
  • последствие резкого уменьшения дозировки или полной отмены пациентом глюкокортикоидных гормонов при невылеченной бронхиальной астме.

Проявления

Классификация астматического статуса определяется в зависимости от тяжести течения приступа у пациента:

  1. Стадия относительной компенсации. Сознание больного ясное, восприятие адекватное. Могут возникнуть признаки эйфории, сменяющиеся страхом. Пациент принимает вынужденную позу «кучера» – положение сидя, упираясь руками в стул или кровать. Наблюдаются центральный цианоз кожи, учащение дыхания до 40 движений в одну минуту. Выдох затруднен и невозможен. При выслушивании грудной клетки четко слышны сухие свистящие хрипы, их можно распознать и на расстоянии. Аускультация сердца определяет приглушенность и учащение тонов. Артериальное давление пациента может повыситься.

    учащенное дыхание
    Учащенное дыхание

  2. Стадия декомпенсации. Состояние пациента расценивается, как тяжелое. Больной еще в сознании, но неадекватно реагирует на происходящее вокруг. Ярко выражен цианоз тела, наблюдается набухание вен шеи. Тахипноэ – более 40 дыхательных движений в минуту. Отмечается феномен «немого легкого» – на расстоянии слышно шумное дыхание, а при аускультации ничего не выслушивается. Тахикардия – ярко выраженная (110-120 ударов), пульс – нитевидный, давление падает. Тоны сердца пациента едва определяются. На электрокардиограмме типичны признаки перегрузки правых отделов сердца, возможна мерцательная аритмия или другие виды срыва ритма сердца. Наблюдается отсутствие эффекта от использования бронхолитических медикаментозных средств.
  3. Гипоксемическая или гиперкапническая кома. Состояние пациента на данной стадии приступа крайне тяжелое, сознания нет, но рефлексы сохраняются. Характерны приступы тонических и клонических судорог. Зрачки широкие, световая реакция снижена. Тахипноэ сменяется брадипноэ. «Немое легкое» определяется во всех местах грудной клетки. Частота сердечных сокращений – более 140 ударов в минуту, пульс прощупывается только на сонных и бедренных артериях. Сердечные тоны – глухие. Артериальное давление снижено до цифр, при которых уже не определяется. Формируется правожелудочковая недостаточность. Наступает обезвоживание. В случае неоказания помощи наступает клиническая смерть.

Диагностика

аускультация
Аускультация
  • анализ клинических особенностей, тщательный сбор анамнестических данных и физикальное обследование (данные аускультации, пальпации и перкуссии) – важнейшие составляющие правильного диагноза на догоспитальном этапе;
  • в стационаре обследование дополняется диагностическими лабораторными и инструментальными методами.

Лабораторная

Существует только один информативный метод в диагностике приступа астматического статуса – анализ на определение кислотно-щелочного баланса крови (КЩБ). С помощью его определяют следующие показатели:

  • уровень кислорода (выражена гипоксия);
  • количество углекислоты (наблюдается гиперкапния);
  • рН (развивается метаболический ацидоз).

Анализ необходим не только для установления диагноза, но и для оценки тяжести состояния и контроля эффективности лечения приступа.

анализ кислотно-щелочного баланса крови
Анализ кислотно-щелочного баланса крови

Малоинформативными являются клинический анализ крови, в котором находят легкую эозинофилию, исследование мокроты и определение иммуноглобулина Е. Мокрота при астматическом статусе выделяется скудная, в ней можно обнаружить специфические кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.

При тяжелом непрекращающемся приступе астмы обязательно проводят электрокардиограмму, измеряют артериальное давление.

Дифференциальная

Дифференциальный диагноз астматического статуса должен проводиться с несколькими неотложными состояниями – подробнее в таблице.

Признак Клиника Анамнез Обследование
Астматический статус
  • Боли нет, главный симптом – одышка.
  • Затруднен выдох.
  • Выраженное ортопноэ.
  • Цианоз всего тела.
  • Свистящее дыхание на расстоянии.
  • Бронхиальная астма со «стажем».
  • Подобный приступ возникает не первый раз.
  • Аускультация – «немое легкое».
  • Перкуссия – коробочный звук.
  • ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, аритмия.
Кардиальный отек легкого
  • Боль в грудной клетке.
  • Пенистая розовая мокрота.
  • Затруднен вдох.
  • Ортопноэ не выражено.
  • Акроцианоз.
  • Течение постепенное.
  • Артериальная гипертензия.
  • ИБС, стенокардия.
  • Ревматизм.
  • Аускультация – влажные разнокалиберные хрипы.
  • ЭКГ – признаки перегрузки левых отделов сердца.
ТЭЛА (Тромбоэмболия легочной артерии)
  • Боль в грудной клетке.
  • Кровохарканье.
  • Одышка преходящая.
  • Пациент стремится лежать.
  • Температура тела повышена.
  • Цианоз верхней части туловища.
  • Варикозное расширение вен на ногах.
  • Тромбофлебиты.
  • Перенесенные операции на сердце и сосудах.
  • Аускультация – систолический шум.
  • ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца.

Пневмоторакс

  • Боль в груди.
  • Одышка нарастает.
  • При закрытой травме – следы удара, при открытой – рана.
  • Пациент стремится сидеть.
  • Травмы груди.
  • Бронхоэктатическая болезнь.
Аускультация – ослаблено или не прослушивается дыхание на пораженной стороне.
Общая анафилаксия
  • Боли нет.
  • Гемодинамические нарушения выражены.
  • Цианоза может и не быть, возможна бледность кожи.
Контакт с потенциальным аллергеном. Аускультация и перкуссия – варианты нормы.
Инородное тело
  • Пациент хватает себя за шею.
  • Осиплость голоса, часто отсутствие речи.
  • Прием пищи.
  • У детей – игра с мелкими деталями.
Аускультация и перкуссия – варианты нормы.

В детском возрасте при диагностике тяжелого затянувшегося приступа бронхиальной астмы необходимо дифференцировать его от острого бронхита и пневмонии, так как они протекают с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.

Методы лечения

Алгоритм оказания неотложной помощи на начальном этапе начинается с подачи ингаляций увлажненного кислорода через носовой катетер или маску. Делать это нужно крайне осторожно: вместо снятия приступа кислородотерапия может привести к ухудшению вентиляции легких и остановке дыхания. Для профилактики апноэ, больного лучше интубировать и перевести на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Она показана при второй и третьей стадии удушья.

Инфузионная терапия показана с целью коррекции метаболических нарушений и восстановления потерянной жидкости. Препараты вводят в вену, контролируя центральное венозное давление.

инфузионная терапия
Инфузионная терапия
  • глюкокортикоидов (Преднизолон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон, Дексаметазон);
  • бронхолитиков (Эуфиллин, Адреналин);
  • отхаркивающих и муколитических ферментов (Трипсин, Химотрипсин, Амброксол);
  • бета-адреностимуляторов (Изадрин, Алупент, Ипрадол);
  • нейролептики – при возбуждении (Галоперидол, Дроперидол).

После купирования острого приступа у больного, проводится лечение основного заболевания – бронхиальной астмы.

Прогноз

https://www.youtube.com/watch?v=2Qeu0L4QvkQ

Показатель смертности пациентов от астматического статуса довольно высокий. Но при своевременном, адекватном и последовательном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз благоприятный. Такой приступ не проходит бесследно для пациента, возможно развитие осложнений:

  • спонтанного пневмоторакса;
  • легочного сердца;
  • ателектаза легкого.

    пневмоторакс
    Пневмоторакс

Adblock detector